TBC

Apakah Anda bersedia melakukan skrining mandiri ?

MASUKKAN DATA DIRI ANDA

Tanggal Skrining * NIK * No.RM (Jika ada) Nama Lengkap* Tanggal Lahir* Berat Badan (Kg) * Tinggi Badan (Cm) * Alamat Domisili* Kelurahan/Desa* Kecamatan * Kabupaten/Kota * Pekerjaan Saya / Pekerjaan Orang Tua (Bila usia 0-18Thn) * Nomor Handphone* Jenis Kelamin *

Gejala Utama
Hasil Uji mantoux test positif	Ya	Tidak
Batuk Lebih dari 2 Minggu	Ya	Tidak
Batuk Berdarah	Ya	Tidak
Batuk Kurang dari 2 minggu	Ya	Tidak
Untuk Anak (0-18tahun) Ada benjolan di leher/bawah rahang/bawah telinga/ketiak	Ya	Tidak

Keluhan yang dirasakan
Berat badan turun	Ya	Tidak
Nafsu makan turun	Ya	Tidak
Demam yang tidak diketahui penyebabnya >2 minggu	Ya	Tidak
Mudah lelah	Ya	Tidak
Berkeringat malam hari tanpa aktivitas	Ya	Tidak
Sesak nafas	Ya	Tidak
Nyeri dada	Ya	Tidak

Informasi Lain
Anggota keluarga serumah ada yang menderita TBC? Jika jawaban diatas tidak, apakah pernah tinggal serumah minimal satu malam, atau sering tinggal serumah pada siang hari dengan penderita TBC?	Ya	Tidak
Pernah berada satu ruangan dengan penderita TBC (kantor/tempat kerja, kelas, kamar, asrama, panti, barak, dll) ?	Ya	Tidak
Punya Riwayat Diabetes Melitus / Kencing Manis?	Ya	Tidak
Kurang Gizi (kurus)	Ya	Tidak
Orang Dengan HIV	Ya	Tidak
Merokok / Perokok Pasif	Ya	Tidak
Ibu Hamil	Ya	Tidak
Lansia (diatas 60 tahun)	Ya	Tidak

Tetap jaga kondisi Anda, Terapkan perilaku hidup bersih dan sehat. Jika ada gejala TBC yang muncul dikemudian hari, segera periksakan diri ke Puskesmas.

Jika anda termasuk dalam kelompok risiko seperti Diabetes Militus, Kurang Gizi, Orang dengan HIV (ODHIV), Perokok Aktif/Pasif, Ibu Hamil, dan Lansia, silahkan melakukan skrining setiap bulan.

Jangan lupa untuk memastikan keluarga dan orang di sekitar Anda juga melakukan skrining mandiri.

Semakin dini gejala TBC terdeteksi, maka semakin cepat diobati dan tidak menulari keluarga yang kita sayang!

Tidak perlu khawatir, Anda dapat memeriksakan diri ke Puskesmas terdekat untuk memastikan ada tidaknya kuman TBC dalam tubuh Anda.

Segera ke Puskesmas karena semakin cepat terdiagnosis TBC, semakin cepat diobati, semakit cepat disembuhkan sehingga tidak menulari keluarga yang anda sayangi.

Ingat bawah TBC bisa disembuhkan.

RSIA Amanah Probolinggo

Apakah Anda bersedia melakukan skrining mandiri ?

MASUKKAN DATA DIRI ANDA

Hasil Uji mantoux test positif

Batuk Lebih dari 2 Minggu

Batuk Berdarah

Batuk Kurang dari 2 minggu

Untuk Anak (0-18tahun) Ada benjolan di leher/bawah rahang/bawah telinga/ketiak

Berat badan turun

Nafsu makan turun

Demam yang tidak diketahui penyebabnya >2 minggu

Mudah lelah

Berkeringat malam hari tanpa aktivitas

Sesak nafas

Nyeri dada

Anggota keluarga serumah ada yang menderita TBC?
Jika jawaban diatas tidak, apakah pernah tinggal serumah minimal satu malam,
atau sering tinggal serumah pada siang hari dengan penderita TBC?

Pernah berada satu ruangan dengan penderita TBC
(kantor/tempat kerja, kelas, kamar, asrama, panti, barak, dll) ?

Punya Riwayat Diabetes Melitus / Kencing Manis?

Kurang Gizi (kurus)

Orang Dengan HIV

Merokok / Perokok Pasif

Ibu Hamil

Lansia (diatas 60 tahun)

Anda bersedia berkunjung ke RSIA Amanah untuk melakukan pemeriksaan/konsultasi dengan petugas kami terkait TBC?

RSIA Amanah Probolinggo

Apakah Anda bersedia melakukan skrining mandiri ?

MASUKKAN DATA DIRI ANDA

Hasil Uji mantoux test positif

Batuk Lebih dari 2 Minggu

Batuk Berdarah

Batuk Kurang dari 2 minggu

Untuk Anak (0-18tahun) Ada benjolan di leher/bawah rahang/bawah telinga/ketiak

Berat badan turun

Nafsu makan turun

Demam yang tidak diketahui penyebabnya >2 minggu

Mudah lelah

Berkeringat malam hari tanpa aktivitas

Sesak nafas

Nyeri dada

Anggota keluarga serumah ada yang menderita TBC? Jika jawaban diatas tidak, apakah pernah tinggal serumah minimal satu malam, atau sering tinggal serumah pada siang hari dengan penderita TBC?

Pernah berada satu ruangan dengan penderita TBC (kantor/tempat kerja, kelas, kamar, asrama, panti, barak, dll) ?

Punya Riwayat Diabetes Melitus / Kencing Manis?

Kurang Gizi (kurus)

Orang Dengan HIV

Merokok / Perokok Pasif

Ibu Hamil

Lansia (diatas 60 tahun)

Anda bersedia berkunjung ke RSIA Amanah untuk melakukan pemeriksaan/konsultasi dengan petugas kami terkait TBC?

Anggota keluarga serumah ada yang menderita TBC?
Jika jawaban diatas tidak, apakah pernah tinggal serumah minimal satu malam,
atau sering tinggal serumah pada siang hari dengan penderita TBC?

Pernah berada satu ruangan dengan penderita TBC
(kantor/tempat kerja, kelas, kamar, asrama, panti, barak, dll) ?