HIV

Bersedia mengisi skrining HIV ?

MASUKKAN DATA DIRI ANDA

Tanggal Skrining * NIK * No.RM (Jika ada) Nama Lengkap* Tanggal Lahir* Alamat Domisili* Kelurahan/Desa* Kecamatan * Kabupaten/Kota * Nomor Handphone* Jenis Kelamin *

NO	PERTANYAAN	PILIHAN
1.	Faktor Risiko :
	- Seks Anal Berisiko	Ya	Tidak
	- Seks Vaginal Berisiko	Ya	Tidak
	- Transfusi Darah	Ya	Tidak
	- NAPZA suntik (Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif )	Ya	Tidak
2.	Penurunan berat badan sebelumnya tanpa penyebab yang jelas (gizi kurang/Gizi Buruk)	Ya	Tidak
3.	Diare > 16 Hari	Ya	Tidak
4.	Demam terus menerus > 2Minggu	Ya	Tidak
5.	Infeksi Jamur mulut	Ya	Tidak
6.	Infeksi Saluran Pernafasan, Pneumonia	Ya	Tidak
7.	Keringat di Malam Hari	Ya	Tidak
8.	Riwayat keluarga ODHA	Ya	Tidak

Tetap jaga kondisi Anda, Terapkan perilaku hidup bersih dan sehat. Jika ada gejala TBC yang muncul dikemudian hari, segera periksakan diri ke Puskesmas.

Jika anda termasuk dalam kelompok risiko seperti Diabetes Militus, Kurang Gizi, Orang dengan HIV (ODHIV), Perokok Aktif/Pasif, Ibu Hamil, dan Lansia, silahkan melakukan skrining setiap bulan.

Jangan lupa untuk memastikan keluarga dan orang di sekitar Anda juga melakukan skrining mandiri.

Semakin dini gejala TBC terdeteksi, maka semakin cepat diobati dan tidak menulari keluarga yang kita sayang!

RSIA Amanah Probolinggo

Bersedia mengisi skrining HIV ?

MASUKKAN DATA DIRI ANDA

Faktor Risiko :

- Seks Anal Berisiko

- Seks Vaginal Berisiko

- Transfusi Darah

- NAPZA suntik (Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif )

Penurunan berat badan sebelumnya tanpa penyebab yang jelas (gizi kurang/Gizi Buruk)

Diare > 16 Hari

Demam terus menerus > 2Minggu

Infeksi Jamur mulut

Infeksi Saluran Pernafasan, Pneumonia

Keringat di Malam Hari

Riwayat keluarga ODHA

Lanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium di RSIA Amanah Probolinggo?