DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI

SKRINING / DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI (POEDJI ROCHJATI)

Tanggal Skrining * NIK * No.RM (Jika ada) Nama Lengkap* Jenis Kelamin * Tanggal Lahir* Alamat Domisili* Kelurahan/Desa* Kecamatan * Kabupaten/Kota *

Nomor Handphone* Pendidikan* Hamil Ke* Umur Kehamilan (Dalam Minggu)* Pekerjaan* Haid Pertama Haid Terakhir* Perkiraan Persalinan*

NO	PERTANYAAN Kelompok Faktor Risiko I	PILIHAN
1.	Terlalu muda, hamil 1 ≤ 16 th	Ya	Tidak
2.	- Terlalu tua, hamil 1 ≥ 35 th	Ya	Tidak
	- Terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 th	Ya	Tidak
3.	Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th)	Ya	Tidak
4.	Terlalu cepat hamil lagi (2 th)	Ya	Tidak
5.	Terlalu banyak anak, 4/ lebih	Ya	Tidak
6.	Terlalu tua, umur ≥ 35 th	Ya	Tidak
7.	Terlalu pendek < 145 cm	Ya	Tidak
8.	Pernah gagal kehamilan	Ya	Tidak
9.	Pernah melahirkan dengan :
	a. Tarikan tang/ Vakum	Ya	Tidak
	b. Uri dirogoh	Ya	Tidak
	c. Diberi Infus/ Tranfusi	Ya	Tidak
10.	Pernah Operasi Sesar	Ya	Tidak

NO	PERTANYAAN Kelompok Faktor Risiko II - III	PILIHAN
11.	Penyakit pada ibu hamil :
	a. Kurang darah	Ya	Tidak
	b. Malaria	Ya	Tidak
	c. TBC Paru	Ya	Tidak
	d.Payah jantung	Ya	Tidak
	e. Kencing manis (Diabetes)	Ya	Tidak
	f. Penyakit Menular Seksual	Ya	Tidak
12.	Bengkak pada muka / tungkai dan tekanan darah Tinggi	Ya	Tidak
13.	Hamil Kembar 2 Atau lebih	Ya	Tidak
14.	Hamil kembar air (Hydramnion)	Ya	Tidak
15.	Bayi Mati dalam Kandungan	Ya	Tidak
16.	Kehamilan Lebih bulan	Ya	Tidak
17.	Letak Sungsang	Ya	Tidak
18	Letak Lintang	Ya	Tidak
19	Perdarahan dalam kehamilan	Ya	Tidak
20	Preeklampsia Berat / Kejang-kejang	Ya	Tidak

Masukkan NIK *

RSIA Amanah Probolinggo